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Estado Civil

Fuma? (necesario)
No

Si sí, cada cuánto?

Es alérgico a alguna medicina? (necesario)
No

Si si, explica.

Liste por favor todas las medicinas que usted ahora toma.

Jamás ha tenido usted una REACCION a una anestesia GENERAL? (necesario)
No

Jamás ha tenido usted una REACCION a un anestésico LOCAL? (necesario)
No

Jamás ha tenido usted un problema con el corazón o pulmones? (necesario)
No

Jamás ha tenido usted algún problema sangriento excesivo? (necesario)
No

Jamás ha tenido usted cuidado psiquiátrico? (necesario)
No

Ha visto a otros cirujanos plásticos acerca del MISMO problema que trae usted aquí? (necesario)
No

Tiene usted la presion alta? (necesario)
No

Tiene diabetes? (necesario)
No

Forma cicatrices gruesas? (necesario)
No

Tiene una historia personal o familiar de cáncer de mama? (necesario)
No

Ha estado usted embarazada? (necesario)
No

Podría estar embarazada? (necesario)
No

Cuantos niños has tenido? (necesario)


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Liste por favor

Operacion

Año

Complicaciones?


Operacion

Año

Complicaciones?


Firma

La firma digital tiene la misma vinculación jurídica que una firma física. Nota que tu firma debe concordar exactamente con el nombre y apellido, separados por un espacio, que especificaste previamente en este módulo.

Es correcta toda la información proporcionada en esta forma? (necesario)
No

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